Sustentabilidade Empresarial na Saúde

José Renato Condursi Paranhos

O setor de saúde no Brasil conheceu avanços significativos nos últimos anos, não obstante os grandes desafios que se apresentam. Nossa população cresce e se torna mais idosa, urbana e também mais consciente de seus direitos relativos à saúde. Taxas crescentes de adoecimentos crônicos-degenerativos e infecciosos, assim como a violência das cidades, afetam desigualmente os vários segmentos sociais do país.

Além desses comportamentos, existem questões relacionadas a cobertura, custos, acesso, universalidade, complexidade, consumo, indicadores, satisfação do usuário, entre outros. Portanto, pensar em imagem e sustentabilidade empresarial na saúde requer integrar o desenvolvimento sustentável a cada uma das mudanças sociais, econômicas, ambientais e , fundamentalmente, a nossos valores pessoais. Uma organização de saúde que falta com suas responsabilidades ambientais e sociais não passa despercebida entre seus consumidores.

A gama de serviços oferecidos pelos hospitais de tratamentos clínicos de alta tecnologia a cirurgias complexas, da contabilidade diferenciada a serviços sofisticados de hotelaria, torna sua administração ímpar e faz do próprio hospital o centro norteador do sistema de saúde.

É dentro dessa linha de exposição é que devemos tecer considerações sobre a sustentabilidade e reputação, dando ênfase à construção do código de ética e de projetos de responsabilidade social, alinhados a uma série de observações relativas ao processo estratégicos, balizando-se os principais aspectos a serem considerados nesse universo tão especial e sensível para a sociedade: saúde+competência estratégica e satisfação de clientes.

Os programas de capacitação de gestores em saúde desenvolvidos nos hospitais, devem resultar na formação de profissionais especializados na gestão de serviços em saúde. Isso é fundamental para dotar os líderes e os executivos das ferramentas essenciais, bem como para garantir a sobrevivência e o crescimento seguro de hospitais, clinicas, laboratórios e demais serviços de saúde.

Pois é na força do  trabalho, no desenvolvimento e na manutenção de programas de treinamentos constantes das equipes multidisciplinares que as mudanças são suscitadas, para enfrentar os desafios de novos modelos e sistemas gerenciais.

Gestão de Custos um desafio na Saúde

José Renato Condursi Paranhos

È senso comum e uma constatação que vem crescendo em escala considerável nos últimos tempos ,de que o atual cenário empresarial traz uma certeza irrefutável: a audência de sistemas que invoquem controles de custos, ou mesmo a utilização de ferramentas inadequadas para leitura e apuração dos custos dos produtos e serviços, inevitavelmente conduzirá as empresas ao fracasso, um vez que, atuando num cenário competitivo, estarão condenadas ao insucesso caso não disponham de um elenco mínimo de informações gerenciais voltadas a sustentar o processo decisório.

Se no passado recente, administradores e empresários imaginavam ser possível, sem maiores riscos de insucesso, gerir suas empresas determinando os custos de produtos e serviços de forma intuitiva ,ou mesmo utilizando sistemas de apurações caracterizados pela completa ausência de compromissos com as questões gerenciais, diante do atual cenário, estarão completamente fadados ao fracasso se não desnudarem e derem visibilidade a todos os seus custos. A acirrada competição entre as empresas não abre mão dessa prerrogativa!

No passado, preocupações com controles e apurações seguras dos custos de produtos e serviços foram completamente deixadas de lado. Eram épocas em que as “gordas” margens de lucro dispersavam toda e qualquer atenção voltada a medir a performance dos negócios. Diante deste cenário, a gestão dos custos tornou-se tarefa aparentemente dispensável, pois em nada contribuía no processo de tomada de decisão. Mas tudo isso não passava de uma falsa sensação de bem estar.

Acompanhar a performance dos negócios sempre foi uma demanda prioritária, só que empresários e administrativos, “embriagados” pelo sucesso momentâneo que seus negócios proporcionavam, deixaram importantes conceitos envolvendo controles gerenciais no mais completo esquecimento .Aparentemente esse comportamento não contribui para o insucesso das empresas, pelo menos enquanto aquele cenário empresarial perdurou, mas com certeza deixou-se as despreparadas para uma outra realidade, muito mais lógica e coerente, e que certamente instalou-se de forma definitiva.

Não se pode perder de vista que informações distorcidas e tendenciosas conduzem fatalmente a decisões erradas. No passado, com a presença de margens de lucro confortáveis, esse tipo de revés não era percebido. Só que a realidade agora é outra. Atualmente, com margens apertadas, sucesso e insucesso nos negócios são divididos por uma linha muito tênue. Por isso mesmo, informações sem consistência tem gerado sérias dificuldades, apontando na direção de algumas situações cujo destaque torna-se essencial:

a)     A maioria das empresas,com raríssimas exceções, opera com estimativas depuradas do que lhes custam seus produtos e serviços;

b)    Produtos e serviços de baixo volume estão fazendo, muitas vezes, com que as empresas percam dinheiro, sem que sesus gestores saibam exatamente o panorama real dos negócios ;

c)     Os métodos que as empresas se utilizam para distribuir seus custos indiretos entre os diversos produtos e serviços estão irremediavelmente obsoletos, fazendo com que, em muitas situações, por conta de uma leitura distorcida dos seus custos, adotem preços altos demais em alguns casos e baixos demais em outros, tornando difícil determinar onde as empresas estão ganhando dinheiro e onde tendo prejuízos;

d)    Os números nebulosos conseguem ainda levar as empresas a alocar capital (investimentos fixos e em giro) de maneira inadequada, bem como confundem a destinação dos esforços voltados a melhorar a eficencia;

e)     Os sistemas de custos utilizados pelas empresas, dificilmente proporcionam uma visão objetiva dos resultados individuais dos produtos e serviços. Os tradicionais sistemas contábeis de custos, concebidos de forma articulada com a adoção de princípios contábeis ou mesmo com a legislação do imposto de renda , além de ter como objetivo atender rigidamente regras impostas pelo fisco, estão também voltados para determinar uma correta valorização dos estoques, quando aplicável , e , por consequência, a apuração dos custos dos produtos ou serviços vendidos , inexistindo compromissos com as questões gerenciais, ou seja, do sistema criar informações relevantes voltadas à avaliação individual da performance de cada produto ou serviço, a partir  da correta definição de seus custos.

Diante das mudanças profundas verificadas  nos últimos tempos, devemos ter consciência de que um procedimento tecnicamente eficiente utilizado no passado, poderá exigir profundas alterações para ser adotado no presente e muito provavelmente não se aplicará no futuro. Os condicionantes do contexto vão se alterando como uma imposição da evolução natural. Não perceber poderá conduzir ao fracasso!!

Mudança de Comportamento

Alguns estudos na área de saúde deste ano traz um dado,no mínimo, chocante:no passado, temas como profissionalização da gestão, investimento em tecnologia e padronização dos procedimentos, só  para citar alguns,não estavam entre as prioridades dos gestores de saúde. Hoje, são considerados de boa importância pela maioria dos hospitais.

Esta visão de negócios mais apurada tem aproximado as instituições de saúde das boas práticas de setores mais desenvolvidos da economia. Iniciativas como avaliação de satisfação dos clientes, programas de incentivo aos funcionários, governança corporativa e uso de tecnologia de forma estratégica tiveram seu uso ampliado no mercado hospitalar nos útimos anos.

Porém,para boa parte das instituições , o caminho a percorrer é longo: 25% das instituições não possuem  nenhum tipo de acreditação e 20% estão em processo de adquiri-la, 6% não conseguem manter uma boa ocupação de seus leitos , com índices máximos de 60 % ante 85% considerados idéias pelo mercado, e 25% investem apenas R$ 25 mil por ano em Marketing. Na outra ponta, já há organizações com faturamento superior a R$ 1  bilhão, acreditação  internacional e práticas de governança corporativa consolidadas.

O aquecimento do mercado de assistência médico-hospitalar e a concorrência acirrada, no entanto, devem acelerar as mudanças e estimular o equacionamento destas instituições no que se refere à gestão: é impossível imaginar que um setor que estima crescimento sempre acima da média da economia brasileira vá conseguir obter resultados tão significativos, sem apostar fortemente em profissionalização, controle de custos e busca constante por eficácia e efetividade.

Todos os caminhos apontam para esta direção. Cabe agora aos gestores organizar-se, estabelecer metas e correr atrás dos objetivos, superando os obstáculos já muito conhecidos e discutidos .

Aproveito para desejar um Feliz Natal com muita saúde e esperança que 2012 seja um ano repleto de realizações e sucesso. Agradeço a companhia e parceria de todos que visitaram o blog e que no próximo ano possamos continuar compartilhando os conhecimentos e informações desta área tão complexa mas tão gratificante que é a Gestão de Saúde.

Gestão da cadeia de suprimentos integrada à tecnologia da informação

 

Os hospitais são certamente a forma mais complexa de organização humana que nos propomos a administrar.

Sua complexidade inicia-se pela natureza de sua missão. Tecnicamente, um hospital é um prestador de serviços, mas é grande a distância entre salvar vidas e as outras atividades do setor de serviços.

Por conseguinte, o seu supply chain management (SCM) tem que ser desenvolvido para agregar valores acima da média em relação às outras modalidades de prestação de serviço.

A criticidade da maioria dos medicamentos e materiais geralmente é alta, não sendo permitida a demora na entrega ou mesmo a falta de uma gama de medicamentos que são imprescindíveis para os tratamentos realizados.

A análise das ferramentas de TI disponíveis para a formulação de supply chain management, permitindo uma integração maior com os fornecedores quando necessário, maior transparência, melhores resultados e satisfação dos clientes internos e externos é a chave para alcançar o sucesso pretendido.

Com a maior comunicabilidade proporcionada pelas ferramentas de TI, aumenta a chance de reduzir a desconfiança característica do relacionamento comercial, podendo-se com isso estabelecer um novo paradigma de relacionamento permitindo o estabelecimento do SCM.

Por outro lado, é de suma importância também determinar a eficiência da força do comprador na negociação com os fornecedores, baseados nas cinco forças competitivas de Porter.

As ferramentas de TI determinam uma grande vantagem competitiva na medida em que aumentam a eficiência e a eficácia do SCM.

O leilão reverso pela internet impõe-se como ferramenta de primeira escolha no caso de compras com características de informação estruturada, ou seja, que permitem uma parametrização adequada, pela sua facilidade de implantação, transparência e resultados obtidos, sendo utilizada como parte de uma estratégia que culminará com a implantação plena do SCM.

A utilidade do leilão reverso é primeiramente aumentar a base de fornecedores e, com um conselho gestor, podermos avaliar e escolher com quais fornecedores iremos desenvolver o SCM. Também aumenta a força do comprador num primeiro momento, determinando uma significativa queda dos preços antes do início das negociações. Por último, ter uma plataforma que permita agilidade em compras para as exceções e também, caso tenhamos que rescindir o contrato de SCM, para a troca de fornecedores.

Numa análise do metamercado hospitalar, podemos ter idéia do desafio que é estabelecer rotinas para o desenvolvimento de um supply chain management eficiente nessa área.

A cultura relacional entre fornecedores e hospitais em muitos casos é baseada na desconfiança e controle; em vários casos justificada pela ausência de confiabilidade por parte da rede hospitalar no cumprimento de prazos, qualidade e preços.

As ferramentas da tecnologia da informação impõem-se como fortes aliadas para o sucesso dessa missão.

Com o ferramental de TI, podemos ter planos de ressuprimentos feitos com maior rapidez, compras em tempo curto com preços e prazos melhores e a mesma ou melhor qualidade.

Vantagens competitivas podem ser obtidas por meio do suporte da tecnologia e sistemas de informação, de modo que amplie a capacidade de uma organização em lidar com clientes, fornecedores, produtos e serviços substitutos, e novos competidores no mercado.

A rapidez da evolução é uma forte característica da tecnologia da informação. Em poucos anos foram desenvolvidas várias ferramentas que, isoladas ou em conjunto, auxiliam o supply chain management eficiente.

Pois na gestão da cadeia de suprimentos o foco é a integração de cada componente, com maximização da eficiência determinando maior satisfação do cliente e conseqüentemente o aumento do market share.

Participação privada no SUS

O Estado Brasileiro vem estabelecendo, em anos recentes, um novo padrão de intervenção no setor de saúde no país, em busca de melhores resultados para a saúde da população e maior eficiência de sua gestão. Pode-se dizer que todas as modalidades privadas e públicas de prestação de serviços de saúde estão sendo afetadas pelo envolvimento do Estado na sua regulação e financiamento. Em relação ao Sistema Único de Saúde (SUS), essa intervenção está claramente delineada num conjunto de iniciativas por parte do Ministério da Saúde que visam a aperfeiçoar o desempenho dos seus serviços mediante o planejamento conjunto e a realização de acordos que contemplam metas e indicadores a serem alcançados pelo grupo dos agentes públicos e privados que integram esse sistema.
O quadro seguinte apresenta uma visão panorâmica dos componentes SUS e não-SUS do sistema de saúde brasileiro, de acordo com a participação do Estado no seu funcionamento. Vê-se que é bastante extenso o leque das intervenções de Estado, que vai desde os programas assistenciais mantidos por estabelecimentos privados não lucrativos até às entidades privadas que gerenciam planos e seguros de saúde. Variados são os agentes institucionais envolvidos e as formas de participação do Estado em relação a cada um deles.

Componentes do Sistema de Saúde e principais formas de intervenção do Estado Componente	Agentes	Intervenção do Estado
Assistência ambulatorial e hospitalar do SUS	Secretarias de Saúde	Planejamento, financiamento, gestão e pactuação federativa
Programas Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde	Secretarias de Saúde	Planejamento, financiamento, gestão e pactuação federativa
Assistência à saúde em caráter complementar ao SUS	Clínicas e hospitais privados não lucrativos, especialmente Os filantrópicos	Convênios e contratos para assistência aos usuários do SUS; isenções fiscais e previdenciárias
Assistência comunitária à saúde	Entidades do terceiro setor	Subvenções públicas e parcerias
Sistema suplementar de assistência à saúde	Entidades gerenciadoras de planos e seguros de saúde	Regulação de ajuste de preços; ressarcimento ao SUS; incentivo fiscal aos beneficiários
Assistência à saúde em regime de livre demanda	Clínicas e hospitais privados; profissionais liberais	Regulação pelos conselhos Profissionais, que têm caráter paraestatal; deduções fiscais para clientes

Notável por sua amplitude e magnitude, esse conjunto de ações de intervenção por parte do Estado brasileiro, contudo, só pode ser justificado desde que alcance resultados positivos em termos de benefícios para a população, com coerência enquanto política pública, devidamente orientada por critérios de eficiência. Ignora-se, na verdade, se esse desiderato está sendo atendido e em que medida. Falta uma avaliação adequada de resultados e, em muitos casos, falta consenso sobre quais deveriam ser as prioridades de proteção social e os direitos de consumidor a serem garantidos pela intervenção do Estado em cada um desses segmentos envolvidos com a assistência à saúde.
No âmbito do SUS devem ser destacados certos avanços obtidos nos últimos dez anos na institucionalização das relações do Estado com agentes públicos e privados, quais sejam:
•           A adoção de formas de pactuação ou de contrato de gestão com entidades públicas e privadas, permitindo maior autonomia dos agentes e melhor acompanhamento de seu desempenho;
•           A ampla municipalização dos serviços básicos e hospitalares do SUS, acompanhada da difusão da estratégia assistencial do Programa Saúde da Família (PSF);
•           A emergência de um setor moderno de entidades gestoras sem fins lucrativos, que, embora ainda em forma incipiente, organiza ações de saúde e gerencia unidades de saúde do SUS em parceria com o Estado, as Organizações Sociais (OS) e as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP).
A Lei Orgânica do SUS (Art. 24) estabelece que a participação complementar por parte da iniciativa privada é necessária em face de situações de insuficiência da capacidade instalada do setor público em determinadas áreas geográficas: Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde - SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada.
Assim, o motivo original da participação privada no SUS encontra-se na possibilidade de o Poder Público poder oferecer, na vastidão e diversidade do território nacional, uma mais completa cobertura assistencial da população, atuando através de intermediários. Com efeito, a participação privada ajuda a aumentar significativamente a capacidade de prestação de serviços por parte do SUS. Uma razão importante para isso é que o setor privado desfruta de grande capacidade instalada para a realização de serviços de saúde, especialmente em hospitais.
A portaria GM/MS Nº 399/2006 reforça esse preceito e estabelece requisitos de planejamento local na efetuação de contratos ou convênios com entidades privadas, como se pode ler no seu artigo 2º: quando utilizada toda a capacidade instalada dos serviços públicos de saúde e, comprovada e justificada a necessidade por meio de Plano Operativo da rede própria, o gestor poderá complementar a oferta com serviços privados de assistência à saúde.

Gestão por Competências nos Hospitais

José Renato Condursi Paranhos

Podemos afirmar que gerir pessoas é uma ciência em constante evolução e repleta de desafios. Neste contexto, um modelo que vem se tornando cada vez mais notório nas organizações de Saúde é a chamada gestão por competências, na qual o objetivo principal é melhorar o preparo dos colaboradores em busca de maior produtividade e adequação ao negócio valorizando assim o capital intelectual da organização.

Com base nesta premissa, gerir competências significa coordenar e incentivar os colaboladores a reduzirem os gaps (necessidades de melhoria), saber o que eles são capazes de executar (competências atuais) e entender o que a empresa espera deles (competências requeridas).

O termo “competência” pode ser representado por três propriedades correlacionadas, resumidas na sigla C.H.A. – Conhecimento, Habilidade e Atitude. O conhecimento refere-se à assimilação de informações que a pessoa cumulou no decorrer da vida e que causam impacto sobre seu julgamento ou comportamento – o saber. Já a Habilidade refere-se à aplicação produtiva do conhecimento – o saber fazer. Por fim, a Atitude refere-se à conduta da pessoa em situações distintas e na sociedade – o agir.

Para exemplificar a aplicação deste conceito em uma organização, vamos imaginar que numa escala de zero a dez, a sua habilidade em “Negociação” seja seis, e, supondo que o grau mínimo requerido pela empresa seja dez, podemos afirmar que você tem um gap de valor quatro nesta competência.

Com base nesse resultado, e, juntando-se os resultados de outras técnicas de análise de desempenho como o Feedback 360º, cria-se um plano de redução de gaps, através do qual a empresa vai sugerir como e quando esses gaps serão trabalhados. O intuito é aprimorar as competências existentes de maneira alinhada aos objetivos estratégicos da organização, através de um plano de desenvolvimento profissional individual.

A implementação da gestão por competências não é complexa, porém requer alguns métodos e instrumentos específicos. Ter a missão, visão, valores, objetivos estratégicos, e processos bem definidos são alguns dos passos fundamentais para a sua adoção.

Cabe ao RH definir a matriz de competências requeridas juntamente aos gestores de cada área. Outro fator essencial é manter a comunicação ativa durante todo o projeto, a fim de esclarecer os objetivos e manter os avaliados informados. É importante, ainda, salientar que a falta de preparo das pessoas para avaliar e dar feedback e a resistência de alguns colaboradores podem dificultar a adoção do modelo. No entanto, tal dificuldade pode ser mitigada através da capacitação prévia e conscientização.

O uso da tecnologia pode ser um acelerador, já que auxilia na identificação e armazenamento histórico das competências, além de permitir a geração de gráficos e relatório para análise.

Seguindo esse modelo a instituição poderá estruturar melhor os papéis profissionais e competências fundamentais para o negócio, aumentar a eficácia na execução das tarefas, identificar talentos e garantir que seus profissionais apresentem os diferenciais competitivos exigidos pelo mercado.

Assim, a gestão das competências é flexível o bastante para ser adotada em empresas de qualquer porte, desde pequenas organizações até multinacionais, mostrando ser viável e eficiente em múltiplos cenários.

Alguns poucos hospitais, já adotaram medidas voltadas para a gestão por competências e relataram melhorias significativas em termos de eficácia na execução das tarefas, reconhecimento e motivação dos funcionários, entre outros benefícios.

Em suma, cabe à empresa utilizar esses modelos num ciclo de melhoria continua no qual, a cada novo projeto ou ciclo de avaliação, novos indicadores deverão ser criados e os antigos re-avaliados, de forma a mensurar os resultados obtidos e planejar os próximos passos. E é dentro desse contexto que a gestão por competências busca a excelência corporativa e a satisfação daqueles que representam o maior bem de uma empresa: as pessoas

PARTICIPE Iº Seminário Brasileiro de Hospitais Públicos Geridos por Instituições Privadas

o Iº Seminário Brasileiro de Hospitais Públicos Geridos por Instituições Privadas, que acontecerá no Hospital Albert Einstein dia 29/11/2011.
O modelo de gestão de hospitais públicos por instituições privadas (no Brasil o modêlo de Organização Social é o prevalente) tem trazido grandes benefícios para os usuários do SUS,com melhora do desempenho dos serviços e redução de custos. Divulgar os resultados obtidos por esses hospitais é muito importante para o avanço e melhoria do sistema público de saúde no Brasil.
Abaixo o link da programação. Conto com vocês para participação e divulgação.

http://ensino.einstein.br/portal/con-deta-curs.aspx?UCAETurmCurs=mVX%252b3%252fsOEffmPuhnIWmtv%252fumWILlbM%252fe0QmxT8Vrl9FKu%252bUz7FO7TQ%253d%253d

Obs: visitem também o blog que esta com um novo texto: http://saudeweb.com.br/blogs/a-geladeira-e-a-saude/

Os desafios da Gestão de Risco

O cenário atual apresenta inúmeros desafios para as organizações de saúde, principalmente no Brasil, que é apontado como sendo o segundo maior mercado de saúde privada do mundo pela (OMS).

Esses desafios podem ser traduzidos em ameaças, como o incremento das operações de fusões e aquisições que induzem a uma tendência de consolidação, o aumento da concorrência pela entrada de novos players ou ainda a escassez de mão de obra qualificada. Porém, desafios também podem sinalizar oportunidades, como ascensão social que provoca maior demanda por público que até então não faziam parte do mercado alvo de empresas privadas,ou ainda o aumento da expectativas de vida e a maior demanda por serviços de medicina preventiva .

A visão de oportunidades e ameaças obtidas a partir da avaliação das tendências do mercado reflete um dos  princípios do processo de gestão de Riscos. Definir e implantar as estratégias para tratar essa dicotomia podem representar a diferença entre o sucesso e o fracasso de uma organização.Entretanto,para se chegar a esse resultado , é preciso dispor de infraestrutura e de metodologia adequadas.

Para compreender os requisitos de uma adequda infraestrutura para o processo de gestão de risicos.De acordo com a literatura técnica (a exemplo da norma ISO 31000), a definição de risco está diretamente associada à incerteza sobre o alcance dos objetivos de uma organização. Sendo assim,fica claro que para gerenciar riscos, é preciso, antes de qualquer outro passo, estabelecer quais são os objetivos.

A grande dificuldade para o setor de saúde é que ,apesar de representar parte significativa da economia ,com movimentação financeira que corresponde a aproximadamente 8 % PIB ,o desenvolvimento dos processos de gestão operacional e estratégica das organizações  públicas e privadas de saúde tem sido desproporcional ao montante financeiro que estas operam. Poucas organizações de saúde possuem objetivos claramente estabelecidos, traduzidos em metas quantitativas e qualitativas acompanhadas tempestivamente. Não é possível conceber um processo de gestão de riscos sem considerar a clara definições de objetivos, o que tecnicamente denominamos cadeia de valor. A célebre afirmação ‘”para quem não sabe para onde vai,qualquer caminho serve”, reflete bem esta interpretação.

Por outro lado, o sucesso do planejamento dependerá de um mapeamento criterioso dos eventos que podem comprometer essa cadeia de valor e da capacidade de gerenciar e responder a esses eventos adequadamente. Nesse aspecto, a incapacidade de prever tais eventos, que denominamos riscos, e definir uma estratégia de resposta, que pode ser representada por controles, é o principal desafio da gestão de riscos. O desafio é agravado pela diversidade de eventos, cujas naturezas podem variar entre riscos estratégicos, operacionais, financeiros e regulamentares.

Muitos desses eventos são provocados por falhas operacionais em processos inadequados , devido a fatores como:

1)     Falhas no desenho ou operação de controles internos.

2)     Técnicas de controles manuais (ex: planilhas eletrônicas).

3)     Sistemas de gestão informatizados não aderentes às necessidades operacionais ou não seguros.

4)     Ausência de normas e limites de alçada definidos.

Neste contexto, podemos afirmar que a ausência de um direcionamento claro e divulgado para o alcance dos objetivos (lei-se “planejamento estratégico” e “ metas mensuráveis”), o desconhecimento dos eventos que podem comprometer o alcance dos objetivos e como responder a esses eventos( leia-se “infraestrutura de gestão de riscos”) representam uma deficiência de gestão que pode representar a diferença entre o sucesso e o fracasso da organizqação, devendo ser objeto de dedicação de esforços e recursos das instituições de saúde.

Beneficência planeja elevar receita com serviços privados

Com 60% do atendimento destinado ao Sistema Único de Saúde (SUS), a Beneficência Portuguesa está avançando em sua estratégia de captar recursos por meio de planos de saúde e pelo seu hospital premium, o São José, para cobrir a defasagem do repasse do governo, que paga apenas 40% das despesas médicas da Beneficência Portuguesa.
Nesse sentido, a Beneficência planeja construir uma nova torre para o São José - hospital inaugurado em 2007 com a finalidade de ter seus rendimentos revertidos para cobrir as despesas da própria Beneficência. O novo prédio terá entre sete e nove andares e será exclusivamente oncológico. O valor do investimento ainda não foi fechado, uma vez que estão sendo realizados estudos de viabilidade econômica do empreendimento, que poderá captar recursos do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES). Nos últimos cinco anos, o superávit da Beneficência Portuguesa caiu de R$ 59 milhões (US$ 30,6 milhões) para R$ 6,5 milhões (US$ 3,7 milhões) - mesmo com a receita aumentando cerca de 40% no período.
Diante da queda constante na última linha do balanço, o sétimo filho do empresário Antonio de Ermírio de Moraes - que comandou a Beneficência Portuguesa por cerca de 40 anos - viu que não era mais possível esperar um reajuste maior na tabela do SUS. "No apagar das luzes do governo Lula, foi criada uma portaria que torna a vida das filantrópicas da saúde ainda mais difícil. Agora, 60% dos procedimentos médicos precisam ser internação", diz Rubens de Moraes.
Em 2009, Rubens iniciou um programa de investimentos de R$ 160 milhões (US$ 100 milhões), sendo que R$ 70 milhões (US$ 43,8 milhões) já foram aplicados. Trata-se do maior aporte destinado à infraestrutura da Beneficência já realizado na história do hospital, fundado em 1853. Entre as melhorias, estão a modernização dos apartamentos e do pronto-socorro, entre outras áreas. A ideia é atrair pacientes de planos de saúde que representam 30% no volume de atendimentos, mas respondem por 66% da receita, que somou R$ 482,3 milhões (US$ 274 milhões) no ano passado.
Como a Beneficência já está com uma taxa de ocupação de 75% e o São José já conta com 85% dos leitos ocupados, a estratégia é expandir o São José com um plano de ação bastante agressivo. O São José "tirou" do Sírio-Libanês médicos medalhões da área de oncologia como Carlos Buzaid, Fernando Maluf e Riad Younes. "Nossa taxa de ocupação no ano passado era de 50%. Com a nova equipe de oncologistas, aumentou para 85%. Por isso, estamos planejando um prédio só para oncologia", explicou Julio Braga, superintendente do São José, ex-executivo do Hospital Sabará e da Medial

Como aumentar a rentabilidade da unidade hospitalar

As unidades hospitalares vivem atualmente um desafio crescente de aumento da qualidade da prestação de seus serviços assistenciais simultaneamente ao incremento de suas margens financeiras, de forma a viabilizar a sua atuação em um setor cada vez mais intenso em atualizações tecnológicas.

Há ainda muito o que se evoluir, mas a melhoria da qualidade de prestação de serviços tem sido crescente nos últimos dez anos, tanto na área pública quanto na área privada, e pode ser sentida pelo crescimento do número de instituições que alcançaram certificações concedidas por organismos nacionais e internacionais.

Entretanto, no que se refere à compatibilização da melhoria de seus resultados assistenciais com a melhoria dos resultados financeiros, o desafio ainda continua distante de um equilíbrio. Os hospitais vivenciam o desafio de conviver com margens cada vez mais apertadas em um cenário de crescente inflação médica.

Para buscar este equilíbrio, torna-se vital a estruturação das unidades hospitalares a partir da visão de sua cadeia de processos. Essa cadeia é formada por dois macroprocessos que se interrelacionam: o finalístico, ligado diretamente à prestação dos serviços; e o de apoio, que envolve um conjunto de processos de apoio técnico, logístico e administrativo-financeiros. A complexidade da gestão desta cadeia é garantir o interrelacionamento entre os fins e os meios, de forma a minimizar os prazos de atendimento, garantir a segurança do paciente e evitar escassez ou ociosidade dos serviços.

Para isso, é necessário que se adote uma cesta de indicadores fins e indicadores meio que possam ser desdobrados de forma a se compatibilizar a mensuração do resultado financeiro em sintonia com os resultados assistenciais. Esse desdobramento é fundamental para que se melhore o entendimento da equipe assistencial e da equipe de apoio de que bons resultados na área assistencial podem ser acompanhados da melhoria dos resultados financeiros.

Como exemplo, o indicador financeiro de faturamento do hospital pode ser desdobrado de forma a que se identifiquem, também através de indicadores, as principais variáveis envolvidas em sua formação. Assim, pode-se relacioná-lo com o número de pacientes-dia, com o faturamento por paciente-dia, e assim por diante, até se alcançar o indicador assistencial de tempo médio de permanência do paciente. Ou seja, através do correto desdobramento de um indicador, pode-se deixar claro para as equipes assistenciais e de apoio em que medida, garantida a segurança do paciente, a redução do tempo médio de permanência permitirá o crescimento do número de pacientes totais e, consequentemente, do faturamento do hospital.

Implantada a cadeia e seus indicadores, o próximo passo é iniciar-se a identificação de lacunas de desempenho assistencial e financeiro de forma a permitir a priorização das ações de melhoria da operação do hospital. Esta identificação deve ser feita a partir da análise do desempenho histórico do indicador e também do comparativo com melhores práticas de outros hospitais comparáveis.

Identificadas as lacunas e definidas as metas de desempenho, as equipes assistenciais e de apoio definirão planos de ação para alcance dos resultados, que serão monitorados por cada nível gerencial envolvido em sua execução. Ou seja, todos os gestores terão metas que façam sentido no desempenho da organização como um todo, e essas metas serão acompanhadas pelo conjunto dos gestores da organização, do nível hierárquico mais básico até a alta administração, num acelerado processo de disseminação de uma cultura de gestão.

Finalmente, um processo como esse torna-se a melhor base para o estabelecimento de modelos de remuneração variável, pois permite a avaliação do desempenho de cada gestor a partir de metas estabelecidas e garante a implantação da meritocracia na organização. Isso, por sua vez, tende a melhorar ainda mais os resultados alcançados, em um ciclo virtuoso que beneficia pacientes, funcionários, proprietários e a sociedade como um todo.

A IMPORTÂNCIA DA ONA

No Brasil, o usuário ainda faz a escolha do hospital, clínica ou laboratório em função da cobertura do seu plano de saúde. Outros critérios comuns são a facilidade de acesso ou a indicação de um amigo ou familiar. Mas estes não são critérios ideais, pois não se baseiam na qualidade ou segurança dos serviços prestados.

Não existe estatística nacional que compare os números referentes a qualidade dos serviços de saúde, mas a estimativa é de que são feitas 4 milhões de internações anualmente nos hospitais privados e 11 milhões no SUS. Desses pacientes, 48% sofrem de complicações que poderiam ser evitadas se fossem observados os protocolos de segurança do paciente, um dos princípios orientadores dos manuais de acreditação. Em um dos hospitais privados acreditados pela ONA – Organização Nacional de Acreditação, por exemplo, o índice de infecção hospitalar, em uma das UTIs, passou de 7% para menos de 1% em menos de dois anos. Na mesma instituição, a pneumonia associada a ventilação mecânica, caiu de 9% para 2% no mesmo período.

Poucas pessoas sabem o significado da acreditação, mas as próprias instituições de saúde começam a perceber que além de oferecer um serviço diferenciado, com maior qualidade e segurança para seus usuários, também são beneficiadas com a melhora da reputação no mercado e com a redução de despesas decorrentes de práticas erradas.

A redução de problemas causados por erros médicos é um dos principais resultados da acreditação  , um mecanismo que estimula o aprimoramento constante dos processos, com o objetivo de garantir a qualidade na assistência à saúde  pois os manuais do Sistema Brasileiro de Acreditação focam principalmente a segurança do paciente. Dessa forma, o processo de acreditação de um serviço de saúde promove um controle maior dos riscos clínicos e não clínicos, e uma maior qualidade dos serviços prestados.

O selo é uma indicação de que a instituição segue uma padronização e se preocupa com a qualidade em tudo o que faz para evitar a ocorrência de danos à saúde. Sua obtenção é uma consequência da conformidade com os padrões definidos pela metodologia da acreditação. Além disso, a renovação periódica da acreditação, geralmente em torno de dois anos, é uma garantia de que existe um controle de qualidade sobre os serviços certificados, que devem estar sempre se aprimorando para alcançar níveis cada vez mais avançados de certificação.

Embora a acreditação seja uma opção voluntária dos serviços de saúde, temos o exemplo da iniciativa do Ministério da Educação, com a criação do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários que estabeleceu a acreditação como meta para as instituições dessa natureza a partir de 2010. A preocupação se justifica: um estudo realizado há cerca de 10 anos chegou a conclusão que ocorre uma morte a cada 200 internações e isso acontece principalmente por falha humana ou por infecção hospitalar.

Os erros médicos ocorrem por diversos motivos: excesso de carga de trabalho falta de capacitação de colaboradores, quadro de funcionários não compatível com a demanda do serviço, sistematização de processo que não pressupõe ações de segurança na assistência, ausência de organização e formalização dos processos de trabalho.

As principais ocorrências apontadas em trabalhos nacionais e internacionais são relacionadas a cirurgia em parte errada do corpo, erros de medicação, erro nos resultados de exames, falhas de equipamento ou  engano do tipo de sangue durante a transfusão. Para evitar que aconteçam a instituição precisa estabelecer processos de trabalho que funcionem como verdadeiras barreiras a essas ocorrências.

 Sabe-se que o ser humano comete erros, cabe ao processo estabelecer formas de reconhecê-los antes de que seja causado dano ao paciente.” Entre esses procedimentos ela cita alguns exemplos: definir sistema de checagem do local ou membro a ser submetido a procedimento cirúrgico por mais de um colaborador, em diferentes momentos que antecedem à cirurgia; perguntar o nome ao paciente antes da infusão de medicamentos; realizar a verificação de ausência de alergias por mais de um profissional; definir pela manutenção preventiva periódica de todos os equipamentos do serviço de saúde e realizar testes de qualificação sistemáticos dos equipamentos laboratoriais. 

A profissional da ONA explica que a acreditação tem uma série de padrões de qualidade exigidos, o que permite a organização do serviço, a definição, otimização e controle  dos processos internos, além de incentivar boas práticas e promover a definição de protocolos assistenciais, ratificando um modelo de gestão e permitindo a melhoria evidente dos resultados.

Os procedimentos, recomendações e exigências são estabelecidas em cada nível da certificação, O Nível 1 Consiste na existência de processos que procuram garantir a segurança do paciente. O Nível 2 - Gestão integrada, envolve o acompanhamento das barreiras de segurança definidas, dos principais processos desenhados e dos protocolos implantados. Deve existir uma análise crítica dos controles de processo e análise de resultados, assim como de processos e de protocolos assistencias, com o estabelecimento de planos de ação e de melhorias. Neste nível a interação entre os setores deve ser evidenciada.

O terceiro estágio obtido na acreditação é o Nível 3 - Excelência em gestão isso ocorre quando a instituição já incorporou o acompanhamento e a análise crítica de processos e resultados assistenciais e os ciclos de melhoria acontecem de forma sistemática. As informações são utilizadas para as tomadas de decisão e as diversas áreas trabalham alinhadas ao planejamento estratégico da instituição.Os padrões estabelecidos para os três níveis são de complexidade crescente e correlacionados, de modo que, para se alcançar um nível de qualidade superior, os níveis anteriores devem ser totalmente atendidos.

Na busca da segurança do paciente, a iniciativa da ONA é muito importante primeiro por que considera o perfil nacional das instituições e suas especificidades regionais e de financiamento, sem comprometer a qualidade e validade da metodologia. Por se propor a ser um processo educativo, o Sistema Brasileiro de Acreditação possui níveis a serem alcançados ao longo do processo de acreditação, sendo este um fator de estímulo para a organização de saúde na busca pela melhoria contínua. Outro fato relevante é da metodologia não ser prescritiva, ou seja, ela não define método. Cada instituição deve encontrar a melhor forma de cumprir os padrões exigidos.

Encontros de Saúde Corporativa 2011

Encontros de Saúde Corporativa 2011: Três eventos sequenciais, com palestrantes internacionais e brasileiros, que acontecem no auditório do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo (à Rua Coronel Nicolau dos Santos, 69). Veja as datas e reserve já sua agenda. .
Acesse http://www.cph.com.br/

Avaliação de desempenho na Gestão de Estoque

José Renato Condursi Paranhos

A avaliação de desempenho é uma atividade permanente e fundamental, não só para a

Gestão de Estoque como para qualquer outra função.

Através dos índices de avaliação podemos aferir a qualidade e efetividade das nossas

ações, verificar o cumprimento dos objetivos e metas e analisar se a evolução dos níveis

de estoques é compatível com as diretrizes da Política de Estoques.

O acompanhamento dos indicadores permite a correção de disfunções observadas e é

uma das informações principais para a gerência manter constantemente atualizado o

Planejamento do Suprimento, identificando a necessidade de revisão de metas e até a

adequação dos objetivos determinados.

INDICADORES

a - Rotatividade dos Estoques (giro)

Número de vezes que o estoque é renovado em um período de tempo. Deve ser

calculado para:

- estoque global (índice principal)

- estoque de demanda probabilística

- itens de maior valor de consumo

b - Cobertura dos Estoques

Número de períodos de tempo que estoque médio atende ao consumo médio

calculado. Deve ser calculado para:

- estoque global

- estoque de demanda probabilística

- ítens de maior valor de consumo

c - Nível de Serviço

Grau de atendimento das demandas.

→ deve também ser explodido por nível de criticidade

→ alternativamente, medir o nível de atendimento por cliente

d - Tempo de Antecipação de Estoque (TAE)

Intervalo de tempo entre a data em que o material é colocado à disposição do usuário

e sua data prevista de utilização.

Administração de Materiais e Qualificação de Fornecedores em Saúde

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e - Tempo de Permanência sem Utilização (TPU)

Intervalo de tempo em que o item adquirido é mantido em estoque após a sua data

prevista de utilização.

f - % Itens sem consumo

Percentagem da quantidade de itens e valor do estoque sem movimentação para

consumo a n períodos de tempo.

g - Outros indicadores

→ valor do reaproveitamento de materiais inativos

QUADRO DE SITUAÇÃO

Valor dos estoques

• · Total
• · Ativo/Inativo
• · Sem Consumo
• · Por Unidades formadoras

Valor das Compras

• · Para estoque
• · Consumo direto
• · Por metodologia de compra

Valor de Transferências

• · Recebidas
• · Expedidas

Valor das Alienações

• · Receitas

Custos de Suprimento

• · Custo Agregado de Compras
• · Custo Agregado de Manutenção de Estoques
• · Taxa de Custo de Estocagem
• · Custo Operacional Agregado

Gestão da Logística de Suprimentos

José Rento Condursi Paranhos

Uma boa Gestão da Logística de Suprimentos tem um forte impacto num hospital. Numa altura em que se fala tanto na importância de se eliminar desperdícios na Saúde, a Gestão da Logística de Suprimentos pode ter um papel decisivo na gestão desses desperdícios.
Com as novas tecnologias da informação, os hospitais estão a modernizar os sistemas em Gestão da Logística de Suprimentos.
Eliminando esses desperdícios, a qualidade melhora e o tempo e custo de produção diminui.

Sendo as atividades de suprimento de cada segmento de mercado,e até no nível de cada empresa,seguem alguns pdrões determinados pelas características dos negócios,da competividade do segmento,dos valores envolvidos,da reprensentividade dos custos de suprimento no custo total e das consequencias e importância do processo de suprimento pra desenvolvimento das atividade-fim das organizações.

A atividade de suprimento em hospitais não possui referenciais de organização e estruturação funcional que permitam a execução do projeto de avaliação do estágio da atividade simplesmente adotando uma linha fundamentada em modelos já disponíveis no mercado,que não significa que não seja relevante.

Há desensores da tese que  logística só é importante para empresas de manufatura.Entretanto, a logística é um componente importante nas operações de qualquer tipo de empresa,como varejista,atacadistas e outros prestadores de serviços.

A Gestão da Logística de Suprimentos em Organizações Hospitalares explicita e define todas as atividades necessárias,agrupadas em processos,que permitem um visão integrada da Logística de Suprimento,e que, se executadas adequadamente,garantem o atendimento das necessidades de materiais em Organizações Hospitalares.

Para cada processo,define os objetivos que justificam a sua existência na Logística de Suprimento, identifica as atividades básicas associadas e indica as melhores práticas de cada função,que representam os fatores críticos de sucesso.

A missão da Logística de Suprimentos é planejar e coordenar todas as atividades necessárias para alcançar níveis desejáveis dos serviços e qualidade ao custo baixo possível,sendo o elo de ligação entre o mercado e as atividades operacionais,promovendo a integração interna e externa.O desafio é equilibrar as expectativas de serviços e os gastos de modo a alcançar os objetivos do negócio.

A missão do sistema logístico deve ser avaliada em termos de custo total e desempenho operacional.A avaliação do desempenho diz respeito à disponibilidade de destoque,a capacitação operacional e à qualidade do trabalho executado.

O desafio da Gestão do Estoque hospitalar

José Renato Condursi Paranhos
A gestão dos estoques compreende o planejamento e a programação das necessidades e o controle dos materias que são adquiridos e armazenados para utilização futura,a fim de atender as demandas de usuários diversos. Trata-se de uma função que adiciona o valor de tempo aos negócios de uma organização,sendo de importância crucial para uma organização hospitalar,na qual esse valor é essencial.
O atendimento das necessidades de material dos clientes do suprimento é realizado,de modo geral, de duas forma:

• Obtenção do material;
• Uso do estoques existentes.

A situação ideal seria aquela em que não houvesse necessidade de formar estoques,que representam imobilização de capital circulante.Entretanto,o mercado fornecedor, na grande maioria das vezes, não pode atender de forma imediata ás necessidades de seus clientes.Assim, a manutenção de estoques dos materiais necessários ao atendimento das demandas é imprescindível para evitar paralisação das atividades operacionais que gerem prejuízos ou comprometam a segurança de pessoas e do meio ambiente.No ambiente das organiazações que lidam com saúde ,os estoques são elementos essencial no atendimento dos pacientes.Incluem-se aí estoques de todos os tipos de materiais ,desde medicamentos até itens de uso comum e baixo custo,como algodão,por exemplo.
A gestão dos estoques pode ser definida como a função responsável pelo planejamento,previsão,controle da formação,manutenção e demobilização de estoques,de acordo com os níveis de investimentos e de serviço estabelecidos na política de suprimento de uma organização.
O desafio da gestão de estoques é portanto,conseguir o equilíbrio entre a necessidade de minimizar os dispêndios em estoques e ,ao mesmo tempo,garantir a satisfação do cliente, atendendo suas necessidades de forma adequada.

ONA lança Selo de Qualificação e Manual dos Serviços para a Saúde ainda em 2011

O manual para avaliação e certificação dos Serviços para a Saúde - Selo de Qualificação ONA, Organização Nacional de Acreditação, está em fase de conclusão e a previsão é que seja disponibilizado entre outubro e novembro próximo. O novo instrumento é dirigido aos serviços de apoio às organizações prestadoras de serviços para a saúde (OPSS), como os serviços de processamento de roupas para serviços de saúde; serviços de esterilização e de reprocessamento de materiais; serviços de manipulação de drogas antineoplásticas e de dietas parenterais e serviços de dietoterapia.

Para obter o Selo de Qualificação ONA - que terá validade de um ano – os serviços devem atender aos requisitos de elegibilidade: se enquadrar no conceito de Serviços para a Saúde, conforme determina a Norma para o Processo de Avaliação específica; estar legalmente constituído há pelo menos um ano; possuir CNPJ distinto de qualquer OPSS; possuir alvará de funcionamento; licença sanitária; licenças pertinentes à natureza das atividades; registro do responsável técnico, conforme o perfil do Serviço para a Saúde (SPS); e ter a estrutura e processamento do produto totalmente independente da organização prestadora de serviços de saúde do cliente.

O novo instrumento de avaliação foi desenvolvido por um Comitê Técnico formado por profissionais com experiência em acreditação na área de saúde e ficou disponível para consulta pública, no portal da ONA, o que representa um modelo participativo nesse processo. O resultado da consulta, que recebeu 54 contribuições, serviu para consolidar o manual e desenvolver as Normas para o Processo de Avaliação (NAs) desses serviços.

O instrumento de avaliação para o Selo de Qualificação ONA é composto de seções e subseções, onde para cada subseção existe um padrão – que têm como princípio a Gestão com Foco na Segurança - que deve ser integralmente atendido. O Manual Brasileiro de Acreditação para o Selo de Qualificação ONA inclui quatro seções - Gestão e Liderança; Processamento e Liberação; Apoio; e Infraestrutura – permitindo que a organização seja avaliada com consistência sistêmica. As subseções tratam do escopo específico de cada serviço ou processo, atribuindo a todos o mesmo grau de importância dentro do sistema de avaliação.

O Selo de Qualificação ONA, se constitui em um método de avaliação periódico e reservado que, apesar de voluntário, busca assegurar a qualidade do serviço por meio de padrões previamente definidos, caracterizando-se, essencialmente, como um programa de educação continuada. O manual a ser lançado em breve é o 3º Volume da Coleção Manual Brasileiro de Acreditação ONA, que hoje conta com o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (Volume 1) e com o Manual de Programas de Saúde e Prevenção de Riscos (Volume 2). O novo instrumento de avaliação é também uma evidência concreta de progresso e vigor do Sistema Brasileiro de Acreditação em poucos anos de aplicação da metodologia, associando consistência técnica, reconhecimento e credibilidade pública.

Clima Organizacional na Saúde

José Renato Condursi Paranhos

Atualmente, as pessoas são consideradas uma das partes mais importantes de uma organização. Tanto a moderna literatura científica como os meios administrativo e econômico entendem essa força como a constituição primordial de uma empresa, denominando-a de

capital intelectual.

Contudo, ao se analisar que organizações são constituídas por pessoas, deve-se também considerar o fato de que esses seres possuem necessidades sociais e são dotadas de percepções, sentimentos e idéias. A maneira como as pessoas interagem geram resultados e conseqüências em suas atividades cotidianas, interferindo de modo preponderante na forma como executam seu trabalho e se relacionam com as instituições as quais estão vinculadas.

Diante do que fora exposto, as organizações devem estar alertas para tal situação e tentar compreendê-la, para que assim, possam se manter em posição competitiva e sobreviver aos desafios impostos por um mercado cada vez mais exigente. Em resposta a esse contexto,se criou o uso da Pesquisa de Clima Organizacional como uma ferramenta eficiente, capaz de mensurar uma variável abstrata e, que se tratada da forma correta contribui para o bom funcionamento das empresas.

A Pesquisa de Clima Organizacional irá avaliar um conjunto de características do ambiente percebida pelos indivíduos nele inseridos, interferindo no modo como estes se comportam em relação ao seu trabalho.

O relacionamento entre empresas e funcionários ainda é um fator que não apresenta esforços significativos, quando este é tratado em comparação ao relacionamento empresa-cliente.

Como maneira de intervir de forma positiva nessa situação vem a Pesquisa de Clima Organizacional, visto que a mesma possui a capacidade de identificar itens

que prejudicam o funcionamento eficiente de uma instituição no que tange a questão ‘Colaboradores’.

O clima organizacional é a propriedade percebida pelo colaborador no seu ambiente de trabalho, ou seja, é aquilo que as pessoas acreditam que esteja ocorrendo em seus locais de trabalho, influenciando diretamente no modo como os mesmo se comportam em relação a este e às demais pessoas nele inseridas,assim  pode-se afirmar que com um clima organizacional favorável, tanto empresas como funcionários são favorecidos, ao passo que, se este for desfavorável todos perderão.

A construção de um Clima Organizacional saudável é tarefa de toda a organização e a consolidação da mesma dá ao colaborador uma sensação de maior comprometimento para com a empresa, o que faz com que o mesmo se sinta mais motivado e tenha uma maior

sensação de pertencimento à instituição a qual exerce suas funções.E você já respondeu a pesquisa de clima?E com o resultado tive um plano de ação?O que o hospital ou empresa que você trabalha esta fazendo para melhorar o clima organizacional?